Anamnese Casa Cida

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Formulário de Anamnese - Casa Cida

Anamnese Casa Cida

Este formulário é a primeira etapa do nosso processo de inscrição. Após o envio, nossa equipe analisará suas informações e entrará em contato para agendar uma conversa inicial.

Dados Pessoais

Nome Completo:

Data de Nascimento:

Pronomes:

Profissão:

Endereço Completo (Rua, Nº, Bairro, Cidade, Estado, CEP):

Telefone (com DDD):

E-mail:

Contato de Emergência

Nome:

Relação/Parentesco:

Telefone:

Histórico de Saúde

Possui diagnóstico psicológico/psiquiátrico?

Sim Não

Se sim, qual?

Possui algum outro diagnóstico de saúde importante?

Sim Não

Se sim, qual?

Faz uso de alguma medicação contínua?

Sim Não

Se sim, qual(is)?

Se não possui um diagnóstico, descreva os principais sintomas que o(a/e) motivaram a procurar o grupo:

Histórico Terapêutico e de Autocuidado

Já fez psicoterapia?

Sim Não

Faz psicoterapia atualmente?

Sim Não

Pratica alguma atividade física?

Sim Não

Se sim, qual(is)?

Faz uso de alguma terapia integrativa (ex: meditação, yoga, reiki)?

Sim Não

Se sim, qual(is)?

Sobre sua Participação

Como você soube dos grupos de atendimento da Casa Cida?

Qual o principal motivo que o(a/e) fez buscar o grupo de atendimento?

Quais são suas expectativas em relação ao grupo?

Há mais alguma informação que você considere importante compartilhar conosco?

Ao enviar este formulário, você autoriza a equipe da Casa Cida a entrar em contato e a utilizar suas informações para fins de atendimento, respeitando a confidencialidade e o sigilo.

Obrigado por preencher a sua anamnese!

Recebemos a sua informação e em breve alguém da nossa equipe entrará em contato para agendar uma conversa inicial.

Importante: A Casa Cida não é um serviço de emergência. Em caso de crise ou emergência psiquiátrica/psicológica, ligue para o CVV (188) ou procure imediatamente o pronto-socorro mais próximo.

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